Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у беременных
Патология желудка и двенадцатиперстной кишки занимает основное место в гастроэнтерологии. Такие заболевания, как хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь встречаются значительно чаще, чем поражения других органов системы пищеварения.
Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка со структурной ее перестройкой и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка.
Согласно классификации, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в 1990 г, основными этиологическими формами гастрита являются хронический аутоиммунный гастрит А ( 15-18% гастритов) и хронический гастрит В, ассоциированный с хеликобактерийной инфекцией (70% всех хронических гастритов). Остальные формы гастритов встречаются значительно реже.
Хронический аутоиммунный гастрит А вначале протекает с нормальной секреторной функцией и на этой стадии больные жалоб не предъявляют и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка с секреторной недостаточностью.
При развитии хронического антрального гастрита В секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите В секретроная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности.
В последние годы благодаря работам Warren J.R. et al. (1983), M.J.Marshall et al. (1985), важное значение в развитии хронического гастрита типа В, язвенной болезни и рака желудка придают Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы обнаруживают главным образом в пилорическом отделе желудка, реже — в фундальном отделе, а на кишечном эпителии двенадцатиперстной кишки, пищеводе и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая частота (100%) выявления Н. pylori при обострении хронического гастрита и язвенной болезни. Н. pylori вырабатывают факторы в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки, влияют на эндокринную функцию гастродуоденального региона (Ивашкин В.Т., 1995).
По результатам многочисленных эпидемиологических массовых обследований, хронический гастрит диагностируется более, чем у 50% взрослого населения развитых стран мара, в структуре болезней органов пищеварения составляет 35%. Ежегодно в СССР около 1 млн. человек находятся по поводу хронического гастрита под диспансерным наблюдением (Сафонов Г.А., 1978). Однако, частота данного заболевания у беременных до сих пор не установлена.
Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. В большинстве случаев клиническими признаками бывают боли в эпигастрии, диспепсия (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984). Его проявления зависят от фазы течения (обострение, ремиссия), распространенности процесса, нарушения функций желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдаются явления желудочной (отрыжки, тошнота, рвота) и кишечной (метеоризм, урчание, нарушение стула) диспепсии. При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией (наиболее часто встречающихся в молодом возрасте формах) преобладает болевой синдром. Среди субъективных признаков первое место занимают рецидивирующие боли в верхней части живота. В основном они локализуются в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной, язвенно-подобной.
Г. Панчев, А.Радивенска (1986) считают, что патогенез болевых ощущений при хроническом гастрите связан с воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, с желудочной секрецией (сильная боль — при повышенной, а слабая — при пониженной), с механическим растяжением стенок желудка и нарушениями его моторики.
Для уточнения диагноза хронического гастрита, кроме жалоб и анамнестических данных, имеет значение изучение секреторной и моторной функций желудка, эндоскопическое исследование. Диагностическая ценность фиброэндоскопического метода несомненная, хотя методика и достаточно обременительна для беременной женщины, использовать ее для диагностики следует по особым показаниям, при неэффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия позволяет выявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повышенное слизеобразование. Хронический гастрит с повышенной кислотностью нередко сопровождается эрозивными поражениями слизистой оболочки. Поверхностные эрозии представляются как плоские дефекты слизистой оболочки различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом или чистые, края их обычно невысокие, слизистая в области эрозий гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже с более широким овалом. Геморрагические эрозии могут быть разнообразны не только по форме и величине, но и глубине поражения слизистой оболочки (от поверхностных до глубоких), покрыты геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические эрозии быстро эпителизируются (в течение 10-14 дней), не оставляя никаких существенных макроскопических следов.
Рентгенологическое исследование для диагностики гастрита малоинформативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несомненно, поэтому применять его у беременных не следует.
Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить наличие натощак избыточного количества слизи, гиперсекрецию, оценить состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора.
Изучив особенности клинического течения и симптомы хронического гастрита у 47 беременных, мы обнаружили его обострение у 36 (76,8%), при этом у 75% оно отмечено после 25 нед беременности. Рвоты беременных не было лишь у 3 больных, а у 19 она затягивалась до 14-17 нед, у 4 больных наблюдалась тяжелая форма рвоты беременных.
Лечение хронического гастрита должно быть комплексным дифференцированным и строго индивидуальным. При обострении заболевания показан полупостелъный режим, диета N 1 по Певзнеру, дробное питание (5-6 раз в день). У беременных с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков, особенно в первую половину беременности) применение минеральных вод — Боржоми, Смирновской, Славяновской, Джермук по 150-300 мл 3 раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью используют воду типа Миргородской, Ессентуки N 4, 17 или Арзни.
Лечение беременных, страдающих хроническим гастритом с сохраненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как и больных язвенной болезнью. Устранение хеликобактерийной инфекции во время беременности не производится, поскольку противопоказаны основные препараты, используемые с этой целью: де-нол, тетрациклин и метронидазол. Оксациллин и фуразолидон без де-нола неэффективны. При выраженном обострении хронического гастрита В можно использовать противовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды). Антисекреторные средства (антациды и М-холинолитики) применяются те же, как при язвенной болезни. Маалокс, обладающий антацидным, обезболивающим и цитопротективным действием, назначается в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусил-лак обладает адсорбирующим действием, устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желудочного сока; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2 ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют болевой синдром. Церукал (метоклопрамид, реглан) регулирует моторную функцию желудка. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются настои лекарственных растений, обладающих противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакивающим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника).
При выраженной секреторной недостаточности особое внимание обращают на заместительную терапию — восполнение дефицита хлористо-водородной кислоты и пепсина (желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, абомин, панзинорм в обычных терапевтических дозах). Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, такие как гендевит, ундевит, декамевит, пангексавит, олиговит, дуовит, полезные беременной женщине и с других точек зрения, а также рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3-4 недели). Той же цели служит гипербарическая оксигенация (10 сеансов при давлении кислорода в барокамере 2 атм.). Маалокс может использоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды). Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются такие лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. (Окороков А.Н., 1995). Из этих трав готовятся настои. У больных хроническим гастритом А часто нарушается внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5-1 г перед едой 3-4 раза в день, фестал по 1-2 драже во время еды. Применявшиеся прежде энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторой функции желудка корригируется церукалом, а при болях назначают спозмолитики.
При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фосфалюгель по 1 — 2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин до еды). Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате агрессивного воздействия соляной кислсты и пепсина на слизистую оболочку при ослаблении ее защитных механизмов. При применении данных препаратов болевой синдром обычно снимается на 3 — 4-й день.
Хронический дуоденит — хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. По мнению ряда авторов, он встречается гораздо чаще, чем диагностируется, может быть основным, но чаще является сопутствующим. Как основное заболевание хронический дуоденит имеет клиническую картину похожую на таковую при дуоденальных язвах. Большинство авторов расценивают дуоденит как предъязвенное заболевание. Наш опыт показывает, что в период беременности у пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, имеется обострение именно хронического дуоденита, без наличия открытой язвы. Из 108 беременных с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом у 39 выявлено обострение хронического дуоденита, у 26 подтвержденное эндоскопически: в I триместре — у 13, во II — у 4 и в III — у 9. При этом у 9 пациенток оно произошло на фоне рвоты беременных; токсикоз у этих больных, как и при сочетании с хроническим гастритом, затягивался до 15-16 нед беременности.
В клинической картине хронического дуоденита преобладает болевой синдром. Боль носит почти постоянный характер, усиливается через 2 — 3 ч после еды, отмечаются ночные и голодные боли. Прием пищи уменьшает их. Кроме того, беременные предъявляют в период обострения заболевания жалобы на отрыжки воздухом, изжогу, тошноту. Для хронического дуоденита характерна цикличность обострения (весна — осень); чаще оно наблюдается в I триместре беременности или за 4 — 5 недель до родов.
Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита — эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отечная, на участках выраженного отека определяется резкая гиперемия в виде отдельных пятен. Участки пятнистой гиперемии немного выступают над остальной отечной слизистой оболочкой. При выраженном дуодените слизистая двенадцатиперстной кишки диффузно отечная, участков пятнистой гиперемии больше, они нередко сливаются в поля до 2 см в диаметре. На участках пятнистой гиперемии видны мелкоточечные геморрагии. Слизистая легко ранима, в просвете кишки обнаруживается прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость, много слизи. При резко выраженном дуодените эндоскопическая картина еще более яркая, отмечается феномен «манной крупы».
Ультразвуковое исследование выявляет локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуоденитом, от таковых при холецистите, желчнокаменной болезни.
Цель медикаментозного лечения хронического дуоденита у беременных — достигнуть ремиссии заболевания. Оно такое же, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
При неосложненном течении хронического гастрита или дуоденита состояние пациенток значительно не нарушается, и заболевание не оказывает заметного влияния на течение беременности и ее исход. Таким беременным необходимы соблюдение режима питания, диета и своевременное лечение обострения заболевания. При появлении рвоты беременных лечение гастрита или дуоденита должно сочетаться с лечением раннего токсикоза.
Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения.
Эпидемиология
Заболеваемость язвенной болезнью составляет 5,1-5,7 на 1000 населения. По статистическим данным язвенной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3 — 10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы по данным ВОЗ наблюдается рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин, этот рост обусловлен, прежде всего, увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью женщин. Кроме того, значение нервно-психических факторов в происхождении язвенной болезни у женщин является более высоким, чем у мужчин.
Этиология и патогенез
До сих пор нет единой общепринятой теории этиологии и патогенеза заболевания, специально выделены основные и предрасполагающие факторы, способствующие развитию язвенной болезни. К основным относятся расстройства нервно-гормональных и местных механизмов, регулирующих пищеварение, нарушение соотношения факторов агрессии и защиты; к предрасполагающим — наследственность, конституциональные особенности, условия внешней среды (нарушение ритма питания, курение, воздействие некоторых лекарственных препаратов и др.)
В настоящее время ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки признается инфицирование хеликобактериями (Helicobacter Pyloridis), которые удается обнаружить в слизистой оболочке этих органов почти в 100% случаев (Окороков А.Н., 1995). У здорового человека Н. pylori обитают в желудке и отсутствуют в двенадцатиперстной кишке. Когда в неё переходит кислое желудочное содержимое и вступает в контакт с эпителием дуоденальной луковицы, то в качестве барьера в луковице развивается желудочная метаплазия. Н. pylori, обладающие сродством к желудочному эпителию, инфицируют его. Эта воспалительная реакция ведет к дегенерации слоя защитной слизи с разрушением ткани и развитием дуоденита. Воспаленная слизистая весьма чувствительна к кислоте и пепсину, в ней в конечном счете может появиться язвенное углубление (Wyatt J.I., 1992; Loffeld R.J.L.F., 1995).
Многие авторы считают, что женщинам присуще более доброкачественное течение болезни и редкое возникновение осложненных форм. Однако грозные осложнения (кровотечения из язвы, перфорация, малигнизация) развиваются при как будто более благоприятном и легком клиническом течении, при более коротком, чем у мужчин, язвенном анамнезе. Авторы предполагают, что клинические признаки характеризуют не более легкое течение язвы у женщин, а наличие комплекса механизмов компенсации женским организмом патологических процессов, позволяющих предотвратить дальнейшее развитие заболевания.
Течение заболевания во время беременности
Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. У 80 — 85% женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни и заболевание не оказывает заметного влияния на ее исход. Причина благоприятного течения язвенной болезни у беременных до сих пор не ясна. Большинство исследователей считают, что этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразования) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) функций желудка, усиление кровоснабжения. В настоящее время в патогенезе гастродуоденальных язв обсуждается роль гастроинтестинальных гормонов (гастрина, ВИП, бомбезина, мотилина, соматостатина), простагландинов и эндорфинов, но предстоит еще выяснить их роль у беременных. Вероятно, имеет значение и гиперпродукция половых гормонов, в частности эстрогенов. В многочисленных работах подтверждено, что эстрогены выполняют защитную функцию в организме, повышают интенсивность регенераторных процессов в тканях пищеварительного тракта, улучшают кровоснабжение гастордуоденальной области. Женские половые гормоны стимулируют регенерацию соединительной ткани, в частности, формирование грануляций в дне язвенного дефекта, обеспечивающих его устойчивость к пептической агрессии и процесс заживления. О значении эстрогенов свидетельствует тот факт, что в детском и в постклимактерическом возрасте язвенной болезнью женщины страдают с той же частотой, что и мужчины, а в репродуктивном — на их долю приходится только 10-29% случаев этого заболевания. Возможно, путь реализации действия женских половых гормонов идет через вегетативный отдел нервной системы (Лифшиц В.Б.,1992). Маркова В.М., Раппопорт С.И. (1984) считают, что легкость течения язвенной болезни во время беременности связана с тормозящим влиянием прогестерона на нижние отделы гипоталамуса.
Однако обострение может произойти, и об этом необходимо помнить. Обострение язвенной болезни обнаруживаются у 22,8% женщин в разные сроки беременности. Обострения чаще возникают в I триместре беременности, либо в III, за 2 — 4 нед до родов, или в раннем послеродовом периоде. Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение связывали с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. Длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений как желудочно-кишечные кровотечения, прободение язвы и др. Особенности перфорации язвы желудка в послеродовом периоде следующие : симптомы болезни были не выражены, диагностика крайне затруднена. Начало заболевания менее острое, не сопровождается “кинжальными” болями. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц нечеткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы.
Острые язвы крайне редко развиваются в период беременности. J.Durst, J.Klieger в 1955 году выявили обострение язвенной болезни у 6 из 149491 беременной. Вместе с тем они отметили летальный исход от перфорации язвы у 12 из 17 беременных, причем при жизни правильный диагноз был установлен лишь у 3. N.Peden et al. (1981), соглашаясь с мнением большинства исследователей о том, что во время беременности наступает улучшение, тем не менее отмечают, что у некоторых женшин может наблюдаться ухудшение состояния. Н. Теrа (1962), Winchester, В. Bancroft (1966) описали по одному случаю выживания пациентки после перфорации язвы желудка. В последующем подобные осложнения были описаны и другими авторами; не менее грозное осложнение язвенной болезни — кровотечение. В стационарах Москвы язвенные кровотечения возникают у каждого шестого больного: чаще, чем перфорация язвы; летальность от язвенного кровотечения достигает 14%. Осложнения пептической язвы, такие, как перфорация или кровотечение опасны для жизни матери и будущего ребенка, если во-время не распознаны, и своевременно не начато лечение. По данным P.Dordeimann (1983), хирургические осложнения язвенной болезни при беременности встречаются с частотой 1-4:10000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 10%.
Клинические проявления язвенной болезни в период беременности, как и вне ее, определяются локализацией язвы, общим состоянием организма, возрастом, частотой обострений, сопутствующим токсикозом беременных. Диагноз неосложненной язвенной болезни устанавливается на основании жалоб на боли в эпигастрии, характеризующиеся периодичностью, сезонностью, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением их после рвоты, приема молока, щелочей, на тошноту, рвоту, изжогу, запоры; объективных данных (обложенный белым или серым налетом язык, болезненность, а иногда напряжение при пальпации в области верхней трети правой прямой мышцы живота) и данных лабораторно-инструментального исследования. Большое значение имеют исследования кала на скрытое кровотечение в динамике, определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя (для выявления возможной постгеморрагической анемии), секреторной функции желудка. Однако, как уже отмечалось, во время беременности целесообразно ограничиться исследованием только базальной секреции желудочных желез, базального pH (методом рН-метрии, радиотелеметрии).
Таблица № 2
Дифференциально-диагностические признаки между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
| Признаки | Дуоденальная язва | Желудочная язва |
| Возраст | до 40 лет | Старше 40 лет |
| Пол | Преобладают мужчины | Оба |
| Боль | Ночная голодная | Сразу после еды |
| Рвота | Не обычно | Часто |
| Аппетит | Нормальный, повышен или страх перед едой | Анорексия |
| Вес | Стабильный | Падение |
| Тактика при обострении | Не обязательно делать эндоскопию, если не прошло 2-х лет от предыдущего обострения | Эндоскопия с биопсией и гистологией обязательна (опасность малигнизации) |
Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни — рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачественном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследованием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности.
При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Дуоденоскопически язва луковицы двенадцатиперстной кишки имеет чаще неправильную форму — полигональную или щелевидную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неровные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значительная деформация луковицы, которая затрудняет осмотр этого участка.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение, рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боли в животе, как правило, отсутствуют. Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верголъфа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори — Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка.
Лечение язвенной болезни в период беременности должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на следующих принципах (Бурков С.Г., 1985): медикаментозную терапию проводят исключительно во время обострения заболевания, подтвержденного не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами исследования (кроме рентгенологического); при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, «пищевых» антацидов; при развитии осложнений; с учетом возможного вредного влияния лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия.
В период обострения болезни назначают постельный или палатный режим, дробное питание (3-6 раз в день), диету N 1 — 16 по Певзнеру.
Вне беременности подавление хеликобактерийной инфекции осуществляется препаратом де-нол изолированно или в сочетании с антибактериальными средствами: оксациллином, трихополом, фуразолидоном. Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) и трихопол (метронидазол) беременным и родильницам противопоказаны. Лечение только оксациллином или фуразолидоном без де-нола, обеспечивающего равномерное распределение антибактериальных препаратов по слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточно эффективно.
Применяются невсасывающиеся (нерастворимые) антациды. По мнению С.Г.Буркова и Л.А.Положенковой (1994) при подборе беременной конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение средствам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс — комбинация гидроокисей магния и алюминия. Он не вызывает запора, что выгодно отличает его от альмагеля, применение которого требует дополнительного приема слабительного, особенно у беременных, часто страдающих запорами. Маалокс назначают по 1 порошку через 1-2 ч после еды 3-5 раз в день. Кроме него могут использоваться гелусил-лак (по 1 порошку 3-5 раз в день через 1-2 ч после еды), магния трисиликат, алюминия гидроокись, коалин, гавискон, альмагель, фосфалюгель. Антациды назначают в обычных терапевтических дозах 4-5 раз в день.
Применяются обволакивающие и вяжущие препараты (лучше растительного происхождения — отвар из цветков ромашки, травы зверобоя, тысячелистника). Фитотерапия включает растения с противовоспалительными (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, финхаль), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер) свойствами. Свежий сок капусты значительно ускоряет рубцевание язвы; принимают по 0,5-1 стакану 3 раза в день за 0,5 часа до еды 1,5-2 месяца. Картофельный сок хорошо нейтрализует кислый желудочный сок; назначают по 0,5 стакана 3 раза в день до еды 1,5-2 месяца (Окороков А.Н., 1995).
В качестве антисекреторных средств могут применяться помимо антацидов некоторые неселективные М-холинолитики. Атропин угнетает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, но способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в I триместре беременности, вызывает тахикардию у плода. Поэтому предпочтительнее использовать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволяет применять его при язвенной болезни даже у женщин с угрожающим выкидышем (Абрамченко В. В. с соавт., 1984). Селективные М-холинолитики (гастроцепин, пиренцепин и др.) противопоказаны беременным и родильницам так же, как и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, зантаг и проч.
Средства, нормализующие моторную функцию желудка: метоклопрамид (реглан, церукал) назначают в обычных терапевтических дозах. У беременных не рекомендуется использовать из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод бензогексоний, висмута нитрат основной и висмутсодержащие препараты (ротер, викалин, де-нол), традиционно широко применяемые для лечения язвенной болезни. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические препараты. Кроме того, назначают поливитамины, питье щелочных минеральных вод. Их не используют во второй половине беременности при развитии симптомов позднего токсикоза (водянка, нефропатия), когда необходимо ограничить потребление жидкости.
Практически во всех случаях через 3-5 дней от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед стационарного лечения наблюдается хороший терапевтический результат. Критериями эффективности лечения язвенной болезни во время беременности являются отсутствие характерных жалоб, отрицательные результаты исследования кала на скрытое кровотечение и рубцевание язвы, подтвержденное эндоскопически. Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед до родов необходимо проводить курс противоязвенного профилактического лечения.
Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни в ранние сроки беременности, за 2-3 нед до родов рекомендуется провести курс противоязвенного профилактического лечения.
В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, рекомендуют роды вести через естественные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желудок для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью своевременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обезболиванием путем наложения акушерских щипцов с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом. Язвенное кровотечение во время беременности требует срочной эндоскопии и эндоскопических методов его лечения. Если кровотечение остановилось (само или в результате предпринятых мероприятий), продолжается противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показанием для операции в срочном порядке.
Таким образом, в большинстве случаев при доброкачественном течении язвенной болезни беременность допустима, заболевание не оказывает заметного влияния на развитие плода. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства, оно допустимо с последующим сохранением беременности.
Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учете не только у акушера, но и терапевта (желательно гастроэнтеролога). Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2-3 нед до срока родов, а также сразу же после родов им необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения.
Под редакцией Соколовой М.Ю
https://medi.ru/info/493/
